Aufnahmeanträge

  Aufnahmeantrag (zum Ausdrucken)

  Aufnahmeantrag (online ausfüllbar)

  Formular für den Lastschrifteinzug

Oder füllen Sie das untenstehende Formular aus.

Mitgliedsbeträge:

für Einzelmitglieder: 18,00 € jährlich

für Selbsthife Gruppen: 50,00 € jährlich

für Fördermitglieder: 50,00 € jährlich

für Kliniken/ Reha Zentren/Praxis: 200,00 € jährlich

Drucken Sie den Antrag aus, oder nutzen Sie das ausfüllbare Formular.
Lesen Sie dazu unsere Datenschutzerklärung

Wir freuen uns darauf, Sie als Mitglied begrüßen zu dürfen.

Aufnahmeantrag (bitte alle mit * markierten Felder ausfüllen)

Einzelmitglied
Selbsthilfegruppe
Fördermitglied
Klinik
Praxis
Name/Gruppe/Klinik/Praxis *
Straße Hausnummer *
PLZ Ort *
Telefon *
Ihre Emailadresse *
Geburtsdatum
Bankverbindung
(Lastschrifteinzug bis auf Wiederruf)
IBAN
BIC
Bitte bestätigen: Ich bin mit dem Lastschrifteinzug einverstanden
Einwilligungserklärung Datenschutz
Ihre Daten werden im Rahmen der Mitgliederverwaltung elektronisch verarbeitet und gespeichert. Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben.
Ich stimme bewusst und eindeutig zu, dass meine Daten zum Zweck der Mitgliederverwaltung elektronisch gespeichert werden. *
Bitte aktivieren Sie zur Bestätigung dieses Feld.
Geben Sie die angezeigten Zeichen ein: